池袋中安眼科クリニック｜はじめてご来院される方へ

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お名前：　年齢：歳　　記入日：年月日

1：

具合の悪い目はどちらですか？

両目　右目　左目

2：

どのように具合が悪いのですか？

3：

思い当たる原因がありますか？

ケガ（仕事中　仕事外）　コンタクトレンズ

その他

4：

いつ頃からですか？

本日　　昨日から　　それ以前（日前から、ヶ月前から）

5：

このために他の病医院にかかっていますか？

はい：（病医院）　　いいえ

6：

薬で具合が悪くなったり、アレルギーをおこしたことがありますか？

ある：（）ない

7：

薬以外のアレルギーはありますか？

ある：（）ない

8：

今までかかった病気または現在かかっている病気はありますか？

高血圧　　糖尿病　　結核　　喘息

その他

9：

現在服用している薬があれば、書いてください。

10：

女性の方にうかがいます。

妊娠していますか？

はい（）ヵ月　　可能性あり　　いいえ

授乳中ですか？

はい　　いいえ

11：

その他、医師に知らせておきたい事、治療に対するご希望などありましたら、お書きください。

当クリニックで不可能な特別な精密検査、内眼手術などの必要な患者様には、順天堂大学医学部付属医院（お茶の水）、順天堂練馬病院など当クリニックの関連病院へ最優先でご紹介いたします。

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