初診患者様へのご質問 中安眼科クリニック
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| お名前： 年齢：才 |
記入日：平成 年 月 日 |
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| □内にチェック、または（ ）内に記入してください |
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| １．具合の悪い目はどちらですか？ |
両目 右目 左目 |
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| ２．どのように具合が悪いのですか？ |
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遠くが見づらい |
近くが見づらい |
中心が見づらい |
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かすむ |
二重に見える |
ゆがんで見える |
まぶしい |
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見えないところがある |
目が痛い |
ごろごろする |
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目が疲れる |
目やにがでる |
涙がでる |
かわく |
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赤い |
かゆい |
まぶたがはれた |
まぶたが痛い |
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黒い点が見える |
ゴミが入った |
ぶつけた |
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健康診断で眼科受診をすすめられた |
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その他（） |
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| ３．思い当たる原因がありますか？ |
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ケガ （仕事中 仕事外）
コンタクトレンズ
その他：（） |
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| ４．いつ頃からですか？ |
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本日
昨日から
それ以前 （）日前から
（）ヶ月前から |
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| ５．このために他の病医院にかかっていますか？ |
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はい：（病医院） |
いいえ |
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| ６．薬で具合が悪くなったり、アレルギーをおこしたことがありますか？ |
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ある：（） |
ない |
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| ７．薬以外のアレルギーはありますか？ |
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ある：（） |
ない |
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| ８．今までかかった病気または現在かかっている病気はありますか？ |
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高血圧 |
糖尿病 |
結核 |
喘息 |
その他：(） |
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| ９．現在服用している薬があれば、書いてください。 |
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（） |
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| １０．女性の方にうかがいます。 |
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妊娠していますか？ |
はい（）ヵ月 |
可能性あり |
いいえ |
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授乳中ですか？ |
はい |
いいえ |
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| １１．その他、医師に知らせておきたい事、治療に対するご希望などありましたら、お書きください。 |
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