院長コラム

Best Doctors in Japan　2020-2021に選出されました。

“Best Doctors”とは米国ベストドクターズ社による「各分野における名医」を選出認定する制度で、日本では(株)法研が総代理店となって活動しています。その選出方法は、各々の専門分野、関連分野の多数の医師に対し、「自分自身または家族の治療を、自分以外の誰に委ねるか」という観点からピアレビュ―調査を行い、他の医師から一定以上の評価を得た医師をBest Doctorとして、選出しているそうです。その結果、本年度は日本全国で7,164名の医師が、Best Doctors in Japan 2020-2021に選出されています。

ベストドクターズ社は、米国に本拠を置き、「病に苦しむ方々が最良の医療を享受できるように」との理念の下、米国はじめ世界各国で、重篤な疾患に苦しむ方々への「ベストな医師＝Best Doctors 」の照会等を柱に活動している会社です。ベストドクターズ社についてさらに詳しく知りたい方は、同社のHP(下記)をご参照ください。

https://bestdoctors.com/japan/

「内科の先生に、お薬を処方したいのだけれど緑内障を悪化させることがあるので内服可能かどうか、眼科の先生に聞いてください。」と言った質問を緑内障の患者様から受ける事があります。ある種の鎮痛剤、睡眠薬、安定剤、消化管運動抑制剤(ブスコパン等)、パーキンソン病治療薬など抗コリン作用のある薬剤を投与されると、瞳孔が拡大し隅角(眼内のお水の出口)が狭くなり、眼内に水がたまり、眼圧が急激に上がってしまうことがあります。「急性緑内障発作」と呼ばれる状態です。緑内障発作を起こすと、瞳孔が拡大し、白目は充血し、すりガラス越しに見ているようにかすみ、視力が低下します。また、眼痛、頭痛、吐き気などを自覚することもあります。こうなってしまったら、直ちに眼科的な治療をして、眼圧を下げなければなりません。高眼圧のまま放置しておくと短期間に失明に至る場合もあります。しかし、この緑内障発作は、全ての緑内障患者様に起こるわけではありません。緑内障は、隅角の広さによって、広隅角緑内障と狭隅角緑内障の２つのタイプに大別されます。緑内障発作は、このうちの狭隅角緑内障の患者様のみに起こります。我が国では緑内障患者様の多くは、広隅角緑内障です。緑内障と診断された方は、ご自分が上記の２つのタイプのどちらの緑内障か、知っておく必要があります。必ず掛かり付けの眼科医に聞いておいてください。一般的に、元々遠視で裸眼視力が良い人は狭隅角のことが多く、その様な方は加齢とともにますます隅角が狭くなり、緑内障発作を起こす可能性が高くなります。年齢が５０才以下の方は、たとえ狭隅角であっても、緑内障発作を起こすことは殆どありません。従って、緑内障と診断された方であっても、広隅角緑内障の方、年齢が５０才以下の方は、抗コリン剤の投与は可能です。一方、５０才以上の狭隅角緑内障の方は出来るだけ抗コリン剤の投与は避けていただくように、内科の担当医にお伝えください。

明るい場所で白い壁などを見ると、黒い点状や斑状のもの、糸状のもの、雲のようなものなどが見えることがあります。蚊が飛んでいる様にも見える事から、その状態を「飛蚊症」と呼んでいます。飛蚊症の正体は、眼の中の硝子体中にある混濁で、これが網膜に映る事で自覚されます。飛蚊症は、問題の無い正常な眼でも出現します。特に近視の強い人の眼にはよく観られます。病的な飛蚊症としては、網膜剥離の際に出てくるものが有名です。網膜剥離は、その前段階として網膜が破れて穴（網膜裂孔）があきますが、その際網膜にある血管も一緒に破れた場合には血液成分が硝子体内に流れ出します。この血液血球成分が、無数の飛蚊症として自覚されます。「眼の中に黒い墨の様なものが流れてきた」と表現する患者さんもおられます。このような飛蚊症は、網膜剥離や網膜裂孔だけではなく、網膜硝子体に出血を来たす病気でも起こり得ます。例えば、糖尿病網膜症、高血圧性網膜症、網膜中心静脈閉塞症などです。さらに出血性の病気以外に、眼内に炎症が起きるぶどう膜炎という病気でも多数の飛蚊症が自覚されます。ぶどう膜炎の仲間には、ベーチェット病、サルコイドーシス、原田病、感染性ぶどう膜炎などがあります。悪性リンパ腫やアミロイドーシスという稀な病気でもなかなか治らない飛蚊症が観察されます。また、リング状のものが見えるという訴えもしばしば聞かれます。これも飛蚊症の１つで、後部硝子体剥離、すなわち網膜に接着していた後部硝子体が網膜から剥がれた時に出現します。その事自体は、病的なものではなく、加齢変化と考えられます。この様に飛蚊症は、正常眼から重篤な病気まで様々な病態で現れます。飛蚊症に気付いたら、必ず眼科的検査を受けるようにしてください。

先のウェブ学会のセミナーで、慶応大学と大阪大学の先生がご講演されていた内容を含め、最近話題になっている近視進行抑制の方法をいくつかご紹介します。①毎日一定時間屋外活動で太陽の光を浴びる。屋外活動の時間は、長い程抑制効果が大きくなりますが、一日１～2時間、一週間10時間程度で良いとされています。太陽光の中の紫外線に近い紫色の光が眼軸長の伸長を抑えると考えられています。②オルソケラトロジー。特殊な形状のハードコンタクトレンズを夜間就寝中に装用させ、中央部の角膜を平坦化させ、屈折力を下げると共に、眼軸長の伸長を抑制させようとする方法です。装用開始年齢が早い程効果が高いと言われています。しかし、小学校低学年から角膜形状を変化させて後々問題が生じることは無いのか？という心配もあります。③散瞳・調節麻痺剤であるアトロピン点眼薬を低濃度(0.01~0.5%)に希釈したものを長期に点眼する。その効果によって、屈折値、眼軸長共に抑制しようとする試みです。0.01%だと効果が弱く、0.5%では散瞳や調節障害で日常生活に支障をきたすことがあります。我が国では低濃度アトロピン点眼薬は販売されておらず、眼科医が個人的に海外から輸入して使われています。一部では、若年者への長期投与に対する悪影響も懸念されています。④高齢者が使用するような二重焦点や累進多焦点の遠近両用メガネを装用し、近見時の調節緊張を軽減し近視抑制を期待する方法です。種々のデザインのレンズが考案されていますが、抑制効果はあまり大きくはないようです。⑤眼鏡と同様にソフトコンタクトレンズでも、いくつかの遠近両用レンズが考えられています。コンタクトレンズは、角膜に密着しており、眼鏡よりも近視抑制効果が大きいと言われています。ただ、6，7歳の小児にコンタクトレンズの装脱や管理は難しいかもしれません⑥クロセチンの内服。クロセチンは、クチナシ等に含まれるカロテノイドという黄色の色素の１つです。従来より抗酸化作用、血液循環亢進、抗炎症作用などを有すると考えられていましたが、最近EGR1という近視進行抑制遺伝子の発現を促進することで、近視進行を抑制する事が解ってきました。既にサプリメントとして市販されています。

実際の治療にあたっては、治療効果もさることながら、副作用・合併症等も考慮して十分に検討してから選択すべきと思います。

前回お話したオンライン学会の一つで、近視抑制に関するセミナーがありました。小中学生のお子さんをお持ちのお母様方にとっては、大変興味のある話題かと思いますので、近視について、2回に分けてお話ししたいと思います。

近視とは、角膜や水晶体の屈折力が強いため、又は眼軸長(眼球の前後径)が長いため、遠方の物を見た時、像のピントが網膜の前方で結んでしまう状態です。前者は屈折性近視、後者は軸性近視と呼ばれています。近年、パソコンやスマートホンの普及のためか、近視になる子供たちが益々増加しています。慶応大学の調査(2018年)では、東京都内の小学生の約75%、中学生の95%が近視との事です。通常の近視は眼鏡又はコンタクトレンズを装用すれば、日常生活に支障をきたす事はありません(単純近視)。しかし、近視がより強くなり、眼球の眼軸長が長くなり、いわゆる強度近視にまで進行してしまうと、網膜脈絡膜萎縮、黄斑出血、黄斑円孔、網膜分離、網膜剥離などを併発し(悪性近視)、最悪の場合失明に至る事もあります。強度近視による網膜脈絡膜萎縮症は、我が国の中途失明の原因疾患の中で4，5番目、原因全体の５～８％を占めており、東京都の難病に指定されています。この軸性近視の原因すなわち何故眼軸長が伸びるのかについて、遺伝、環境どちらの因子がより強く関与しているのか、長い間議論されてきました。サルやヒヨコの眼を用いた実験は世界中で行われました。私も30代の頃、眼球の壁である強膜のコラーゲン線維の型を調べることにより眼軸長伸長の原因を解明しようと試みたことがありました。残念ながら、当時の研究からは、画期的な成果を得る事は出来なかったように思います。しかし、最近になって眼軸長が伸長する原因とその抑制方法について、先のセミナーでも紹介、議論されていましたが、いくつかの優れた研究が報告されています。次回は、最近研究されている近視進行の原因とその抑制方法について、具体的にお話したいと思います。